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DATI SINISTRO

Tipo sinistro *
Data sinistro *
Luogo accadimento

ASSICURATO

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Telefono *
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    Coordinate bancarie - IBAN *
    Veicolo - Targa
    Riparazione presso carrozzeria

    DATI CONTROPARTE

    Nome Controparte
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      Veicolo - targa

      DATI DANNEGGIATO

      Nome danneggiato
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        DATI AVVOCATO

        Nome avvocato
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          DESCRIZIONE DELL' ACCADUTO

            Cos'è stato danneggiato?
          Descrizione dettagliata dell'accaduto *

          ALLEGATI

          Allegati (max. 30 MB)
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